فرم شرکت در دومین جشنواره استانی ادبیات داستانی بسیج (1393)

  **********

شرکت کننده محترم :

لطفا فرم زیر را تکمیل و به کانون های بسیج هنرمندان سشهرستان ویا سازمان بسیج هنرمندان استان ارسال نمایید

اطلاعات فردی نویسنده اثر:

نام:..................................نام خانوادگی :............................                                                              

نام پدر :....................... سال تولد :.....................    

شماره شناسنامه :.................... شماره ملی :.................. 

گروه سنی : جوان (  )  بزرگسال(  ) 

تحصیلات :.................... رشته تحصیلی:.....................

 شغل:.............. 

عضویت در بسیج هنرمندان: بلی(  ) خیر(  )  

عضویت در دیگر اقشار بسیج : بلی(  )خیر(  )

نشانی محل سکونت استان :...............شهرستان:............ 

خیابان:...................کوچه :............. پلاک:...................

کد پستی:................تلفن منزل: ................ تلفن همراه : ................ 

اینجانب............................ نویسنده و متقاضی شرکت در هشتمین جشنواره سراسری ادبیات داستانی بسیج   .............   می باشم 

نام اثر :.................................... قالب داستان :داستان کوتاه(  ) داستان بلند (  )

موضوعات پیشنهادی جشنواره : 

1-سبک زندگی ایرانی واسلامی            

 2-دفاع مقدس 

3-مدیریت جهادی          

4-انتظار و مهدویت

5-انقلاب اسلامی 

6-زن وهویت اسلامی

7-شهدای استان سمنان

امضاء نویسنده